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【保存版】ヒューマンエラー12分類とは?原因と対策を解説

  • FuvaBrain
  • 4月21日
  • 読了時間: 14分

更新日:5月1日


【保存版】ヒューマンエラー12分類とは?原因と対策を解説

ヒューマンエラーとは、人間の判断・操作・認知のミスによって発生する誤りや失敗を指します。特に製造業、医療、建設、運輸、IT分野では、人的ミスが大きな損失やトラブルにつながることもあります。そんなヒューマンエラーを体系的に理解・対策するための枠組みが「ヒューマンエラー12分類」です。「ヒューマンエラー12分類」を理解することで、ヒューマンエラーの構造や原因を明確にし、再発防止に役立てることが可能です。

この記事では、ヒューマンエラー12分類の概要と各分類の具体例、そしてそれぞれに対する対策方法をわかりやすく紹介します。



目次


■ヒューマンエラーとは?

ヒューマンエラーとは、人間の行動・判断・認知のミスによって発生する誤りや事故を指します。たとえば操作ミス、確認漏れ、記憶違い、思い込みなど、誰にでも起こりうるミスがこれにあたります。

こうしたエラーを放置すると、重大な事故や業務停滞を引き起こすリスクがあるため、企業や組織では「なぜエラーが起きたのか」を構造的に分析することが重要です。




■ヒューマンエラー12分類とは

ヒューマンエラー12分類とは、さまざまな業界で発生する人的ミスを12のタイプに分類し、それぞれの特性や背景を把握しやすくするための考え方です。厚生労働省のガイドラインでも紹介されており、製造業や医療、物流、建設業、さらにはITやサービス業など幅広い分野で活用されています。

この分類は、原因分析を明確にすることで効果的な対策や教育の土台となり、業務の安全性や効率性を高める重要な枠組みです。特に、ミスの再発防止に直結する知識として注目されています。



■なぜヒューマンエラー12分類が必要なのか?

なぜヒューマンエラー12分類が必要なのか?

ヒューマンエラー12分類が注目される最大の理由は、「人が関わる限りミスは避けられない」という現実を前提に、エラーの原因を体系的に把握できる点にあります。

日常の業務では、単なる「ミス」や「不注意」として片付けられがちな出来事も、その背後には必ず何らかの構造的な要因が潜んでいます。「ヒューマンエラー12分類」は、そうした見えにくい原因を12のカテゴリに分けて可視化し、対策の方向性を明確にするものです。


例えば、「不注意」と一言で言っても、実際には疲労や作業環境、教育不足、業務設計の問題など、複数の要因が複雑に絡み合っていることが多くあります。12分類を使えば、そうした複雑なエラーの発生要因を「可視化」し、再発防止につなげることが可能です。

特に製造業・IT業界・医療現場など、ミスが重大事故につながる業界では、ヒューマンエラーの分類と対策が企業全体のリスクマネジメントの一環として求められています。近年は、労災防止だけでなく品質管理やセキュリティ対策の文脈でも活用されるケースが増えており、ヒューマンエラー12分類は業種を問わず汎用性の高いフレームワークとなっています。



■ヒューマンエラー12分類の事例付き原因と対策方法

ここでは、ヒューマンエラー 12分類の各分類の原因と対策方法、また一例をあげて解説します。


1.不注意(見落とし・確認忘れ)

ヒューマンエラー12分類の『不注意』は、意識が他のことに向いていたり、気が緩んでいたりすることで、作業のミスや事故を引き起こすヒューマンエラーです。たとえば警告表示を見落とす、操作手順を読み飛ばす、足元にある障害物に気づかず転倒する、保管場所を誤るなどが含まれます。日常業務に慣れてしまったベテラン社員にも見られるミスで、作業中の確認手順を明文化し、ダブルチェックや声かけによる注意喚起を徹底することが、対策につながります。


原因:習慣化した業務や複数作業の同時進行により注意が散漫になることが主な要因です。

対策:チェックリストや声かけ確認の導入、ダブルチェック体制の構築が有効です。

事例(製造業):製品出荷前の検査工程で確認漏れが原因となり、不良品が出荷。対策としてダブルチェック制度を導入し、検査基準書も明文化。エラー率が30%低減しました。


2.錯覚(見間違え・思い込みなど)

錯覚は、視覚や聴覚などの感覚情報を誤認することで発生するヒューマンエラーです。似た名称のシステムファイルを間違って操作する、同じ形状の製品を取り違える、警告音の聞き違いなどが含まれます。表示の見間違いや手順の思い込みなどが原因です。UIの改善や、類似表記の排除や強調表示を導入することが対策につながります。


原因:UIの複雑さ、似た表示や曖昧な色分けによって誤認が起こる。

対策:画面表示の整理、明確なラベリング、類似名称や記号の排除で誤認を減らします。

事例(医療業界):点滴用薬剤のラベルが似ていたため誤投与が発生。パッケージデザイン変更と色別管理によって再発を防止しました。


3.単調作業による集中力、意識低下

繰り返しの単調な作業を続けることで、集中力や意識が低下し、ヒューマンエラーが発生しやすくなります。コールセンターのオペレーターが同様の質問に対応し続けて重要な指示を聞き漏らす、または工場で同じ部品の検品を繰り返して異常品を見逃す、といった状況が該当します。

同じ作業の繰り返しで集中力が切れてしまうことが主に発生の原因です。定期的な休憩や作業ローテーションを取り入れて集中力の維持を図ることが重要です。


原因:反復作業の継続による集中力の低下が誘因。

対策:作業のローテーション、適度な休憩、業務の細分化で集中を持続させます。

事例(IT業界):サーバーログ監視中、異常値を見落とし障害対応が遅延。1時間ごとの担当交代とアラート音の変更により改善。


4.場面行動本能

緊急事態や想定外の状況に遭遇した際、人は直感的・感情的な判断に走りやすく、本能的に行動を起こしやすくなります。これが冷静な判断を妨げ、エラーを引き起こす要因になります。障害対応時に焦って誤操作、火災報知器が鳴ったときに正しい避難ルートを使わずにパニックにより非常口ではない出口から出ようとするなどが例にあげられます。緊急対応マニュアルの整備や訓練を通じて、常時から冷静な判断力を育成することで、発生を防止できます。


原因:突発的な事態に対し、反射的・感情的に行動してしまう。

対策:シナリオ訓練や非常時マニュアルの整備により、冷静な対応力を育成します。

事例(建設業):重機の誤作動時にオペレーターが急停止ボタンを連打し、機械に重大な負荷がかかった。緊急時対応訓練の実施で適切な対処ができるように。


5.知識不足・未経験・不慣れ

新入社員や部署異動直後の社員、あるいは新しいシステムや機器に触れる機会が少ない場合、操作や対応に不慣れでミスが発生しやすくなります。業務の経験が浅く、手順や知識が十分でないことが原因で発生するヒューマンエラーです。操作方法の誤解、初めて触れる機器やシステムでの設定ミスなどが該当します。教育・研修制度を充実させることで知識とスキルを補完し、対策をすることができます。


原因:操作や手順の理解不足、経験値の低さ。

対策:段階的なOJTやマニュアルの整備、定期的な知識テストの導入が有効です。

事例(IT業界):新入社員が社内システムの設定を誤り、ネットワーク障害が発生。手順書の整備と反復的なOJT研修を実施したことで、再発を防止できました。

事例(製造業):新たに導入した生産設備の操作に不慣れな作業者がミスをして製品破損が発生。ペア作業と実践的なトレーニングを取り入れ、作業精度が向上しました。


6.慣れによる手抜き、危険軽視

作業に慣れすぎたことにより油断が生じ、「大丈夫だろう」と確認を省略することによるヒューマンエラーです。慣れによるヒューマンエラーは、繰り返し作業によって注意が薄れ、確認を怠ることが原因で発生します。「今まで大丈夫だったから今回も問題ないだろう」という気の緩みが、重大なトラブルの引き金となることもあります。定期的な業務棚卸と再教育により、リスク意識の再確認を促すことで対策することができます。


原因:「今まで大丈夫だった」という慢心や確認省略。

対策:定期的な安全教育や手順再確認の場を設け、意識の再啓発を行います。

事例(製造業):熟練作業員が安全装置を無効化し事故を招いた。安全装置の強制使用と月次の安全確認教育を導入し再発防止を実施。


7.近道、省略行動

効率を優先して必要な手順を省略してしまうヒューマンエラーです。「面倒だから」「急いでいるから」といった理由で、チェックリストを飛ばす、段取りを簡略化してしまう。また、納期圧力や作業効率化の名のもとに、必要な確認工程を省略してしまうことがあります。本来必要な確認や処理が行われないまま作業が進むと、ミスの見逃しにつながり、大きなトラブルの引き金にもなります。

作業時間の短縮よりも安全・品質を優先する文化をつくることや、標準手順の重要性を周知することが対策につながります。


原因:効率優先やプレッシャーによって手順が飛ばされる。

対策:標準手順の重要性を周知し、作業スピードよりも正確性重視の評価制度を導入します。

事例(建設業):現場監督がチェック工程を飛ばした結果、施工ミスが発生。工程ごとの第三者チェック義務化で改善。


8.チーム内での連絡・コミュニケーション不足

情報共有や業務引き継ぎが不十分な場合、誤解や手順の抜け、重複作業などのエラーが発生しやすくなります。ヒューマンエラー12分類の中でも、連携ミスによって情報伝達に齟齬が生まれた結果起こるエラーです。引き継ぎの失敗、担当範囲の誤認などが例として挙げられます。日次ミーティングや業務日報などで情報共有をルール化することが、対策につながります。


原因:情報の伝達ミスや共有不足。

対策:日報や共有ツールの活用、定期的な進捗確認ミーティングが有効です。

事例(IT業界):仕様変更が開発チームに伝わらず旧仕様でリリース。Slack連携と週次共有会議の導入で対応。


9.集団欠陥

チーム内における間違った常識の共有や、全員が他者に任せて確認しないことで生じる集団的なミスです。「誰かがやってくれるだろう」「誰かが確認しているはず」という集団心理が働き、結果として誰も行っていないという状況が生まれます。責任の所在が不明確な職場環境に多く見られます。

責任の所在を明確にし、「誰かがやるだろう」を防ぐチェック体制を整備することで、発生を防ぐことができます。


原因:「誰かがやっているだろう」という無責任な集団心理。

対策:役割分担の明確化、責任者の明示、最終チェックポイントの明文化。

事例(医療現場):複数人での投薬確認時に確認責任が不明瞭で二重投与が発生。現在はチェック者名を記録し防止。


10.パニック

計画にないトラブルや障害が起きたときに、冷静な判断ができず、誤った対応をしてしまうケースです。障害発生時などに冷静さを失い、誤った判断や行動を取ってしまう状態で、特に経験の浅いスタッフに多く見られます。例として、サーバー障害時に慌てて別の設定を変更してしまい、障害を拡大させるなどが該当します。BCP(事業継続計画)やインシデント対応訓練により、非常時でも落ち着いて行動できる体制を構築することが対策につながります。


原因:想定外の状況に対する準備不足。

対策:マニュアル整備、異常時対応訓練の実施。

事例(コールセンター):システム障害時にオペレーターが混乱し、誤った案内。対応スクリプトと訓練導入で改善。


11.疲労 

疲労によるエラーは、身体的・精神的な疲れが原因で集中力や判断力が低下し、正しい判断や行動ができなくなる状態です。長時間労働や睡眠不足などが積み重なると、判断力・注意力が著しく低下し、業務遂行能力そのものが著しく損なわれます。入力ミス、判断ミス、操作の抜け漏れなどが発生しやすくなり、重大なミスにつながる危険性もあります。適正なシフト管理と作業後の回復時間確保を義務化し、従業員の健康状態を確認することが対策になります。


原因:長時間労働や夜間勤務による心身の消耗。

対策:休憩制度の徹底、シフト見直し、心身状態の確認体制。

事例(物流業界):深夜の荷下ろし中に転倒事故。勤務間インターバル制度で事故率減少。


12.高齢者の心身機能低下 

年齢に伴う視覚・聴覚・判断力・反応速度などの機能低下によって生じるヒューマンエラーです。特に細かい作業や早急な判断が求められる業務では影響が大きくなります。視力や記憶力、反応速度などが加齢により徐々に低下することで、ミスの頻度が高まるので、職場の年齢構成を踏まえた配慮が必要です。作業環境や手順を見直し、年齢や身体的特性に応じた配慮と配置を行うことや、定期的なローテーションや手順の再教育で気づきを促すことがヒューマンエラー対策になります。


原因:加齢による視力・判断力・反応速度の低下。

対策:作業環境の改善、補助ツール導入、作業内容の最適化。

事例(介護業界):高齢スタッフの夜間巡回で見落とし多発。照明強化と記録アプリの導入で再発防止。


ヒューマンエラー12分類原因と対策一覧


原因

対策

不注意

確認不足・注意力散漫

ダブルチェックや注意喚起

錯覚

表示の見間違いや思い込み

視認性の改善

単調作業による集中力・意識の低下

単調作業での集中力切れによる、異常の見逃しや誤操作

定期的な休憩、作業ローテーションを挟む

場面行動本能

緊急時に直感的に行動する

緊急対応マニュアル整備や訓練

知識不足・未経験・不慣れ

必要なスキルの不足

教育・研修制度の充実

慣れによる手抜き・危険軽視

慣れにより確認や手順を飛ばす

定期的な業務棚卸と再教育

近道・省略行動

作業効率のため確認や手順を飛ばす

安全や品質を優先する

チーム内での連絡・コミュニケーション不足

作業の引き継ぎ不十分や情報共有不足

情報共有のルール化

集団欠陥

誰かがやるだろうという集団心理

チェック体制の整備

パニック

障害発生時の誤った行動

インシデント対応訓練

疲労

長時間労働、不規則勤務

勤務時間の上限管理やインターバル制度

高齢者の心身機能低下

加齢による機能低下

年齢や身体的特性に応じた配慮と配置



■ヒューマンエラー12分類対策に『Eye“247” Work Smart Cloud』


■ヒューマンエラー12分類対策に『Eye“247” Work Smart Cloud』

ヒューマンエラーは人の注意や判断に依存する限り、完全にゼロにはできません。そこで注目されているのが、ITツールを活用した業務の可視化と自動化です。

Eye“247” Work Smart Cloud』は、ヒューマンエラー12分類の抑止に効果的なソリューションとして、多くの企業から支持されています。

特に、業務ログの取得や不正操作の検出、作業の可視化といった機能は、忘却・操作ミス・手順無視といったエラーに対する強力な抑止力を発揮します。ログを取られていることにより、適度な緊張感が生まれ仕事に取り組めるので、事前にヒューマンエラーを防止することが可能です。


『Eye“247” Work Smart Cloud』は、従業員の業務ログをもとに日常業務を可視化する機能を提供しています。この機能により、どの作業にどれだけの時間を要しているか、どの手順が形骸化しているかといった問題点を明らかにできます。結果として、不要な手順の見直しや属人化した業務の標準化など、ヒューマンエラーを未然に防ぐ体制の構築に役立ちます。

また、工程ごとの作業負荷を分析することで、疲労や注意不足といった原因の根本改善にもつながります。現場改善の第一歩として、ITツールを活用した業務分析は非常に有効です。


『Eye“247” Work Smart Cloud』は、アプリケーション使用状況やファイルアクセス履歴など、あらゆる操作ログを収集・管理できます。これにより、どの作業でどのような操作が行われたのかを後から追跡でき、万が一のヒューマンエラー発生時にも迅速な原因特定と対応が可能です。

さらに、異常な操作や不自然なアクティビティに対してアラート通知を行う機能も搭載されており、重大なミスの「未然防止」にも役立ちます。操作ミスや思い込み、誤判断といったエラーは、客観的な記録を残すことで対策を講じやすくなります。


『Eye“247” Work Smart Cloud』は、業務可視化や勤怠乖離チェック機能により、隠れ残業を早期発見することができます。それにより、管理者の知らないところでのインシデントを未然に防ぐことにもつながり、ヒューマンエラー対策が可能です。


また、『Eye“247” Work Smart Cloud』を導入した、VFR株式会社では、導入前に特定の社員に作業が集中していることが課題になっていましたが、導入後は一人に業務量が偏るのを防ぎ、業務の平準化や健康管理を実現。ヒューマンエラーの原因となる「疲労」を事前に防ぐことへつながりました。


VFR株式会社導入事例:https://www.eye247wsc.jp/vfr


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■まとめ:ヒューマンエラー12分類を活かして組織全体のリスクを最小化しよう

ヒューマンエラー12分類は、個人の過失にフォーカスするだけでなく、仕組みや組織、文化を見直すヒントを与えてくれます。事故やトラブルを未然に防ぐには、「誰が悪いか」ではなく「なぜ起きたか」を構造的に把握することが重要です。

ヒューマンエラー12分類を理解し、現場に合った対策を取ることで、ミスを減らし、再発を防ぐ仕組み作りが可能になります。業種を問わず、安全で高品質な業務遂行のために、ヒューマンエラー対策は組織の重要課題として取り組むべきテーマです。


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